Бактериальный вагиноз: симптомы, диагностика и лечение

Что такое баквагиноз

Бактериальный вагиноз характеризуется нарушением баланса микрофлоры влагалища: количество полезных лактобактерий снижается, а условно-патогенные микроорганизмы (Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Atopobium vaginae и другие анаэробные бактерии) начинают активно размножаться. Это приводит к изменению pH влагалищной среды с нормальных 3,8-4,5 до 5,0-6,0 и появлению характерных симптомов бактериального вагиноза

Важно понимать, что бактериальный вагиноз — это дисбиоз, а не воспаление, поэтому термин «вагинит» в данном случае неприменим. Отсутствие воспалительной реакции объясняет, почему многие женщины с БВ не испытывают зуда, жжения или боли, которые характерны для классических вагинитов.

Своевременное выявление и лечение БВ важно не только для устранения неприятных симптомов, но и для профилактики серьезных осложнений, включая повышенный риск заражения ИППП, воспалительных заболеваний органов малого таза и осложнений беременности.

Здоровый микробиом и его нарушения при бактериальном вагинозе

В здоровом влагалище доминируют лактобациллы (Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. iners), составляющие до 95% всей микрофлоры. Эти полезные бактерии выполняют несколько защитных функций:

• • Продукция молочной кислоты, которая поддерживает кислую среду (pH 3,8-4,5), неблагоприятную для роста патогенных микроорганизмов.

• • Выработка перекиси водорода (H₂O₂), обладающей антимикробным действием.

• • Синтез бактериоцинов — природных антибиотиков, подавляющих рост патогенных бактерий.

• • Конкуренция за питательные вещества и рецепторы на поверхности эпителиальных клеток, что препятствует колонизации патогенами.

• Стимуляция местного иммунитета через взаимодействие с иммунными клетками слизистой.

При бактериальном вагинозе происходит драматическое изменение состава микрофлоры:

• • снижение количества лактобацилл в 100-1000 раз;

• • увеличение общего числа бактерий в 100-1000 раз;

• • доминирование анаэробных бактерий: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Atopobium vaginae, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma и других;

• формирование бактериальных биопленок на поверхности эпителия, что затрудняет действие антибактериальных препаратов и способствует рецидивам.

Важно отметить, что при БВ общее количество бактерий во влагалище значительно возрастает, достигая 10⁹-10¹¹ КОЕ/мл, что в 100-1000 раз превышает нормальные значения. Это объясняет обильные выделения, характерные для данного состояния.

Современные молекулярно-генетические исследования показывают, что при БВ во влагалище присутствует не 2-3 вида бактерий, как считалось ранее, а сложное сообщество из 20-30 различных видов микроорганизмов, многие из которых невозможно выявить традиционными методами культивирования.

Причины развития

Точные механизмы развития бактериального вагиноза до конца не изучены, однако выделяют несколько ключевых факторов, нарушающих нормальный баланс микрофлоры влагалища.

Гормональные факторы

• • Колебания уровня эстрогенов во время менструального цикла влияют на толщину эпителия влагалища, содержание гликогена и, как следствие, на состав микрофлоры.

• • Беременность сопровождается повышением уровня эстрогенов и прогестерона, что может как способствовать, так и препятствовать развитию БВ у разных женщин.

• • Менопауза характеризуется снижением уровня эстрогенов, истончением эпителия влагалища и уменьшением содержания гликогена, что приводит к изменению состава микрофлоры.

• Гормональная контрацепция может влиять на микрофлору в зависимости от состава и дозировки гормонов. Препараты с высоким содержанием эстрогенов обычно способствуют росту лактобацилл, в то время как прогестиновые контрацептивы могут повышать риск БВ.

Антибиотикотерапия

Прием антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклины, пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) может уничтожать не только патогенные, но и полезные бактерии, создавая благоприятные условия для развития дисбиоза. Особенно высок риск при длительных курсах антибиотиков или частом их применении.

Факторы интимной гигиены

• • Чрезмерная интимная гигиена с использованием агрессивных моющих средств, антибактериального мыла нарушает естественную микрофлору.

• Спринцевание вымывает полезные бактерии и создает благоприятные условия для размножения условно-патогенных микроорганизмов. Исследования показывают, что женщины, практикующие регулярное спринцевание, имеют в 3,6 раза больший риск развития БВ.

Сексуальные факторы

1. Частая смена половых партнеров увеличивает риск развития БВ. Каждый новый партнер привносит свою микрофлору, что может нарушать сложившийся баланс.

2. Незащищенные половые контакты связаны с повышенным риском БВ, так как сперма имеет щелочную реакцию (pH 7,2-8,0), что временно повышает pH влагалища и создает благоприятные условия для роста анаэробных бактерий.

3. Оральный и анальный секс с последующим вагинальным могут способствовать переносу бактерий из ротовой полости или кишечника во влагалище.

Другие факторы риска

1. Использование внутриматочных спиралей может повышать риск развития БВ, особенно в первые месяцы после установки.

2. Стресс влияет на иммунную систему и гормональный фон, что может способствовать нарушению микрофлоры.

3. Курение связано с повышенным риском БВ. Никотин и другие токсины изменяют местный иммунитет и влияют на состав микрофлоры.

4. Нарушения питания, особенно дефицит витаминов D, A, E и микроэлементов (цинк, селен), негативно влияют на состояние слизистых оболочек и иммунитет.

Клинические проявления

Характерной особенностью бактериального вагиноза является то, что у 50-75 % женщин он протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику. У остальных пациенток наблюдаются следующие симптомы:

1. Выделения из влагалища:

• характер выделений: однородные, жидкие, часто пенистые;

• цвет: белые или серо-белые;

• консистенция: однородная, гомогенная, «сливкообразная»;

• количество: обильные, особенно после полового акта и во время менструации.

2. Неприятный запах:

• характерный «рыбный» запах выделений, обусловленный летучими аминами (триметиламин, путресцин, кадаверин), которые образуются в результате метаболизма анаэробных бактерий;

• усиление запаха после полового акта из-за взаимодействия щелочной среды спермы с выделениями;

• запах может усиливаться во время менструации из-за повышения pH влагалища.

3. Дискомфорт в области половых органов:

• дискомфорт или жжение во влагалище (менее характерно для БВ, чем для вагинитов);

• зуд наружных половых органов (встречается примерно у 25 % пациенток);

• дискомфорт при мочеиспускании (редко).

4. Другие симптомы:

• дискомфорт при половом акте (диспареуния) — у 10-15 % женщин;

• легкое покраснение слизистой влагалища** — у 5-10 % пациенток.

Важно отметить, что при бактериальном вагинозе обычно отсутствуют выраженные воспалительные изменения слизистой влагалища, что отличает его от вагинитов (кандидозного, трихомонадного, аэробного).

Диагностика

Диагностика бактериального вагиноза основывается на комбинации клинических и лабораторных методов. Наиболее широко используются следующие подходы:

Клинические критерии Амселя

Диагноз БВ устанавливается при наличии трех из четырех следующих признаков:

• гомогенные белые или серые выделения, покрывающие стенки влагалища;

• pH влагалищного отделяемого >4,5 (измеряется с помощью специальных тест-полосок);

• положительный аминный тест (появление или усиление «рыбного» запаха при добавлении 10 % раствора KOH к влагалищным выделениям);

• наличие «ключевых клеток» при микроскопии нативного препарата или окрашенного по Граму мазка (эпителиальные клетки, покрытые большим количеством мелких бактерий).

Чувствительность метода Амселя составляет 70-90 %, специфичность — 70-94 %.

Микроскопическая диагностика (шкала Ньюджента)

Метод основан на оценке соотношения различных морфотипов бактерий в мазке из влагалища, окрашенном по Граму:

• большие грамположительные палочки (лактобациллы) — от 0 до 4 баллов;

• маленькие грамотрицательные или грамвариабельные палочки (Gardnerella, Bacteroides) — от 0 до 4 баллов;

• изогнутые грамотрицательные или грамвариабельные палочки (Mobiluncus) — от 0 до 2 баллов.

Интерпретация результатов:

• 0-3 балла — нормальная микрофлора,

• 4-6 баллов — промежуточная микрофлора,

• 7-10 баллов — бактериальный вагиноз.

Чувствительность метода Ньюджента составляет 89-94 %, специфичность — 83-86 %.

Молекулярно-генетические методы

• ПЦР в реальном времени позволяет количественно определить содержание различных бактерий во влагалище и их соотношение.

• Секвенирование 16S рРНК дает наиболее полную информацию о составе микробиома влагалища.

• Определение специфических маркеров БВ (Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, BVAB1, BVAB2, BVAB3, Megasphaera type 1, Sneathia spp.).

Эти методы имеют высокую чувствительность и специфичность (95-99 %), но пока не стали рутинными из-за высокой стоимости.

Современные подходы к лечению

Лечение бактериального вагиноза направлено на уничтожение анаэробных бактерий и восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Современные протоколы включают несколько стратегий.

Антибактериальная терапия

Препараты первой линии

1. Метронидазол

• перорально: 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 2 г однократно;

• вагинально: гель 0,75 % один раз в день в течение 5 дней.

2. Клиндамицин

• перорально: 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней;

• вагинально: крем 2 % один раз в день в течение 7 дней или свечи 100 мг на ночь в течение 3-7 дней.

Эффективность лечения этими препаратами составляет 70-80 % через 1 месяц после терапии, однако у 30-50 % женщин в течение 3-12 месяцев развиваются рецидивы.

Препараты второй линии

1. Тинидазол: 2 г перорально однократно или 1 г в день в течение 5 дней.

2. Секнидазол: 2 г перорально однократно.

3. Орнидазол: 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Эти препараты могут быть более эффективны при рецидивирующих формах БВ.

Восстановление нормальной микрофлоры

Пробиотики, содержащие лактобактерии:

• вагинальные формы (свечи, таблетки, капсулы) с L. crispatus, L. rhamnosus, L. reuteri, L. fermentum;

• пероральные формы с L. rhamnosus, L. reuteri, L. acidophilus.

Применение пробиотиков в сочетании с антибактериальной терапией повышает эффективность лечения на 15-20 % и снижает риск рецидивов.

Препараты, нормализующие pH влагалища:

• молочная кислота (гели, свечи);

• аскорбиновая кислота (вагинальные таблетки).

Эти средства создают кислую среду, благоприятную для роста лактобацилл и неблагоприятную для анаэробов.

Инновационные методы лечения

1. Антисептики с пролонгированным действием (деквалиния хлорид, повидон-йод, хлоргексидин) — эффективны при легких формах БВ и для профилактики рецидивов.

2. Септофемин (деквалиния хлорид) — современный антисептический препарат в форме вагинальных таблеток, содержащий 10 мг деквалиния хлорида. Обладает широким спектром антимикробной активности против большинства возбудителей вагинальных инфекций, включая Gardnerella vaginalis, Candida spp., Trichomonas vaginalis, а также грамположительных (Streptococcus spp., Staphylococcus aureus) и грамотрицательных бактерий (Escherichia coli, Klebsiella spp.). Препарат эффективен при бактериальном вагинозе, кандидозном и трихомонадном вагинитах. Также его применяют для санации влагалища перед гинекологическими операциями и родами. Стандартный курс лечения составляет 6 дней по 1 вагинальной таблетке в сутки, вводимой глубоко во влагалище перед сном. Важным преимуществом Септофемина является возможность его применения во время беременности, начиная с 1- го триместра, и в период грудного вскармливания.3. Ультразвуковая кавитация — обработка влагалища растворами антисептиков с помощью ультразвука, что позволяет разрушить бактериальные биопленки.

4. Лазерная терапия — стимулирует регенерацию тканей и нормализует микрофлору.

Профилактика

Профилактика БВ включает комплекс мер, направленных на поддержание нормальной микрофлоры влагалища.

1.  Интимная гигиена:

• использование нейтральных средств для интимной гигиены с pH 4,0-4,5;

• отказ от спринцеваний, если они не назначены врачом;

• ежедневная смена нижнего белья;

• подмывание спереди назад для предотвращения переноса кишечной микрофлоры.

2. Сексуальные факторы:

• использование барьерных методов контрацепции (презервативы);

• мочеиспускание после полового акта для механического очищения уретры;

• избегание смены вагинального секса на анальный и обратно без смены презерватива или тщательного очищения;

• ограничение числа половых партнеров.

3. Образ жизни:

• ношение белья из натуральных тканей (хлопок, лен);

• отказ от слишком тесной одежды, особенно из синтетических материалов,

• сбалансированное питание, богатое пребиотиками (пищевые волокна, инулин) и пробиотиками (кисломолочные продукты);

• отказ от курения и ограничение употребления алкоголя;

• управление стрессом через регулярную физическую активность, достаточный сон и техники релаксации.

4. Поддерживающая терапия:

• регулярный прием пробиотиков, особенно после антибиотикотерапии;

• периодическое использование средств для нормализации pH влагалища (молочная кислота, аскорбиновая кислота);

• профилактические курсы пробиотиков перед менструацией или в периоды повышенного риска.

Бактериальный вагиноз и репродуктивное здоровье

Бактериальный вагиноз связан с повышенным риском различных осложнений, влияющих на репродуктивное здоровье.

1. Осложнения беременности:

• повышенный риск преждевременных родов в 1,5-3 раза;

• повышенный риск преждевременного разрыва плодных оболочек в 2-3 раза;

• хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) — риск повышен в 2-5 раз;

• послеродовый эндометрит — риск повышен в 2-3 раза.

Поэтому всем беременным женщинам рекомендуется скрининг на БВ в первом триместре, особенно при наличии в анамнезе преждевременных родов.

2. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ):

• повышенный риск ВЗОМТ после гинекологических процедур (гистероскопия, установка ВМС, аборт) в 2-3 раза;

• повышенный риск развития эндометрита, сальпингита, оофорита в 1,5-2 раза;

• повышенный риск формирования тубоовариальных абсцессов в 2-4 раза.

3. Повышенная восприимчивость к ИППП:

• повышенный риск заражения ВИЧ в 1,5-2 раза;

• повышенный риск заражения гонореей, хламидиозом, трихомониазом в 1,5-2 раза;

• повышенный риск заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ) и, как следствие, развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

4. Влияние на фертильность:

• нарушение имплантации эмбриона из-за изменения микросреды эндометрия;

• повышенный риск ранних выкидышей в 1,5-2 раза;

• снижение эффективности процедур ВРТ (экстракорпорального оплодотворения) на 15-20 %.

Заключение

Бактериальный вагиноз — распространенное состояние, которое при отсутствии адекватного лечения может приводить к серьезным осложнениям репродуктивного здоровья. Современный подход к лечению БВ включает не только антибактериальную терапию или терапию с помощью вагинальных антисептиков,, но и восстановление нормальной микрофлоры влагалища, а также профилактику рецидивов.

Ключевыми моментами в ведении пациенток с БВ являются:

1. Точная диагностика с использованием комбинации клинических и лабораторных методов.

2. Комплексное лечение, направленное как на подавление анаэробных бактерий, так и на восстановление нормальной микрофлоры.

3. Профилактика рецидивов через коррекцию факторов риска и поддерживающую терапию.

4. Особое внимание к беременным женщинам с БВ из-за повышенного риска осложнений.

5. Индивидуальный подход к пациенткам с рецидивирующими формами БВ.

Современные исследования в области микробиома человека открывают новые перспективы в понимании патогенеза БВ и разработке более эффективных методов лечения, включая персонализированные пробиотики, бактериофаги и иммуномодуляторы. За назначением лечения обязательно обратитесь к специалисту.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter